Como escrever e evoluir prontuário de fisioterapia
Boas práticas de documentação clínica: estrutura SOAP, exigências do COFFITO, segurança jurídica e como ferramentas digitais como o FisioPro apoiam a evolução diária sem burocratizar seu atendimento.
Por que o prontuário é obrigatório
O prontuário do paciente é documento obrigatório na fisioterapia, previsto pelo COFFITO (Resolução nº 414/2012) e pelo Código de Ética. Ele protege o paciente, garante continuidade do cuidado entre profissionais e é a principal prova em caso de auditoria de convênio ou processo judicial.
Um bom prontuário responde três perguntas: o que o paciente relata, o que você observou objetivamente e qual foi sua conduta clínica.
A estrutura SOAP
O padrão internacionalmente adotado é o SOAP. Ele torna a evolução reproduzível, comparável entre sessões e fácil de auditar:
Subjetivo
Relato do paciente: queixa principal, dor, limitações, expectativas.
Ex.: “Dor lombar 6/10 ao levantar; melhora com repouso”.
Objetivo
Achados clínicos mensuráveis: inspeção, palpação, testes especiais, ADM, força.
Ex.: Flexão de tronco 40°; Lasègue negativo; força glútea 4/5.
Avaliação
Interpretação clínica: hipótese diagnóstica funcional, diagnóstico cinesiofuncional.
Ex.: Lombalgia mecânica com déficit de estabilização lombopélvica.
Plano
Conduta: exercícios prescritos (com cargas, séries, reps), recursos manuais, orientação domiciliar, próxima sessão.
Ex.: Ponte glútea 3x12, prancha 3x30s, mobilização L4-L5. Reavaliar em 5 sessões.
O que registrar na avaliação inicial
- Anamnese completa: histórico da queixa, comorbidades, medicações, cirurgias prévias.
- Exame físico: inspeção, palpação, ADM ativa e passiva, força muscular, testes especiais.
- Instrumentos validados (PROMs): EVA, Oswestry, DASH, Roland-Morris, WOMAC, quando aplicável.
- Objetivos terapêuticos SMART: específicos, mensuráveis, atingíveis, relevantes e com prazo.
- Consentimento informado assinado (papel ou digital) com finalidade do tratamento.
Como evoluir a cada sessão
A evolução deve ser objetiva, mensurável e datada. Registre no mínimo: EVA (dor 0–10), amplitude de movimento (ADM em graus), força (dinamometria em kg/N ou escala de 0–5), cargas/repetições/séries dos exercícios executados, resposta do paciente, e a conduta para a próxima sessão.
Nunca use termos vagos como “paciente evoluiu bem”. Substitua por comparáveis: “flexão de joelho passou de 95° para 110°; EVA reduziu de 7 para 4 em atividades de escada”.
Segurança jurídica e LGPD
- Guarde o prontuário por no mínimo 20 anos após o último atendimento (recomendação CFM/COFFITO).
- Colete consentimento LGPD explícito antes do primeiro atendimento — com data, assinatura e finalidade do tratamento dos dados.
- Dados de saúde são dados sensíveis: precisam de armazenamento criptografado e acesso restrito por autenticação.
- O paciente tem direito a solicitar cópia integral do prontuário a qualquer momento.
Erros comuns que geram problemas em auditoria
- ❌ Evolução idêntica em sessões seguidas (copiar e colar).
- ❌ Ausência de assinatura e número de CREFITO em cada registro.
- ❌ Rasuras ou registros retroativos sem justificativa.
- ❌ Prescrição de exercícios sem cargas, séries e repetições documentadas.
- ❌ Falta de avaliação de alta ou de reavaliações periódicas (a cada 10 sessões).
Como o FisioPro apoia o processo
O FisioPro UBTEC digitaliza a estrutura SOAP e todos os campos exigidos pelo COFFITO — sem transformar o atendimento em preenchimento de formulário. A IA é uma ferramenta de apoio ao profissional e não substitui o julgamento clínico:
Modelo pré-estruturado com validação de campos obrigatórios.
Relatórios prontos para paciente, convênio ou perito.
Sugestões de exercícios e progressões que apoiam sua decisão.
Consentimento com assinatura, IP e data. Dados sensíveis criptografados.
Este conteúdo é informativo e não substitui a leitura das resoluções vigentes do COFFITO nem a orientação de assessoria jurídica quando aplicável.